Эксперты Американской академии педиатрии (AAP) представили рекомендации по ведению пациентов с дефицитом железа и железодефицитной анемией. Документ опубликован в журнале Pediatrics.
Дефицит железа — низкий общий запас железа в организме — встречается приблизительно у 15% детей ясельного возраста и 11% небеременных подростков женского пола в США. Состояние прогрессирует до железодефицитной анемии у 3% и 5% детей и подростков соответственно.
Профилактика
Отсроченное пересечение пуповины может снизить риск дефицита железа в раннем детстве как у доношенных, так и недоношенных детей.
Доношенные дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, должны получать дополнительное железо из расчета 1 мг/кг/сут. до четырех месяцев жизни; возможно продолжение этого периода до введения прикорма в шесть месяцев.
У недоношенных детей, рожденных до 37-й недели гестации, находящихся полностью на энтеральном питании, введение пищевых добавок следует начинать со второй недели жизни из расчета 2–3 мг/кг/сут.
Дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет должны получать достаточное количество железа с продуктами питания. Молоко коровы или альтернативное молоко, включая растительное, следует вводить в рацион не раньше года. После года дети должны пить не более 700 мл молока любого вида в день.
Детям школьного возраста и подросткам следует употреблять в пищу достаточное количество богатых железом продуктов: мясо и птицу, бобовые, зеленолистные овощи и богатые железом зерновые, злаковые культуры и макаронные изделия. При начале менструаций или приближении к этому периоду девочкам нужно большее количество железа в рационе.
Скрининг
Лабораторный скрининг на дефицит железа и железодефицитную анемию включает общий анализ крови и сывороточный ферритин.
- Детям, находящимся преимущественно на грудном вскармливании, скрининг рекомендован в 9–12 месяцев.
- Детям, получающим преимущественно обогащенную железом молочную смесь, скрининг рекомендован в 15–18 месяцев, после перехода на коровье или альтернативное молоко.
- При невозможности определения сывороточного ферритина и проведения общего анализа крови следует оценить хотя бы уровень гемоглобина.
- Дети из группы риска, в особенности употребляющие большое количество молока и/или недостаточное количество богатой железом пищи, должны проходить повторный скрининг при каждом профилактическом осмотре в возрасте до 4 лет.
Подросткам скрининг проводят через год после начала менструации, но не позднее 14 лет. Последующий скрининг выполняется при наличии менструаций у девочек из группы риска, с интенсивными менструальными кровотечениями или при недостаточном количестве железа в рационе.
Таблица: нормальные гематологические параметры у детей и подростков в зависимости от возраста и пола:
|
6–24 мес |
2–6 лет |
6–12 лет |
12– |
|||||
|
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
|
|
Гемоглобин, г/л |
110–135 |
110–134 |
110–136 |
110–137 |
112–145 |
113–146 |
114–147 |
124–164 |
|
Средний объем эритроцитов, фл |
73,3–83,2 |
71,1–82,2 |
75,2–85,0 |
74,1–84,3 |
78,3–87,7 |
77,8–86,5 |
80,5–91,8 |
80,4–90,1 |
|
Ширина распределения эритроцитов по объему, % |
12,2–15,4 |
12,4–15,9 |
11,9–14,5 |
12,1–14,7 |
11,9–13,9 |
11,9–13,7 |
11,9–14,6 |
11,9–13,7 |
Диагностика
При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие симптомы, как бледность, утомляемость или употребление в пищу несъедобного. Также следует оценить возможную кровопотерю (менструация, желудочно-кишечное кровотечение, донорство крови). Дефицит железа часто отмечается при ожирении.
Показаниями для лабораторного исследования служат утомляемость, одышка, головные боли или головокружения (у подростков), употребление в пищу несъедобного (земля, камни, бумага, салфетки, картон — в младшем возрасте; лед, ткани, крахмалсодержащие несъедобные предметы — в подростковом возрасте).
При физикальном осмотре у многих детей с хронической хорошо компенсированной анемией может не быть симптоматики. Родители могут отмечать, что цвет кожи ребенка более бледный, землистый или желтоватый, чем обычно.
Для подтверждения диагноза у большинства детей и подростков достаточно наличия клинических факторов риска в анамнезе в комбинации с микроцитарной анемией.
У детей младшего и школьного возраста на дефицит железа указывает сывороточный ферритин ≤20 нг/мл; у подростков и девочек с менструацией пороговое значение выше: ≤30 нг/мл.
Таблица: лабораторные исследования, которые могут дополнительно использоваться при диагностике дефицита железа
|
Анализ |
Показания |
Интерпретация |
|
Сывороточный ферритин |
Косвенная оценка запасов железа Оптимальный метод для оценки общего уровня железа в организме |
Низкий уровень ферритина указывает на дефицит железа При воспалительных процессах уровень ферритина повышается |
|
Сывороточное железо |
Измерение уровня циркулирующего в крови железа Оптимально определение натощак |
Как правило, снижено при дефиците железа Может быть повышено непосредственно после всасывания железа |
|
Трансферрин или общая железосвязывающая способность сыворотки |
Измерение уровня доступного белка, переносящего железо Оптимально определение натощак |
Как правило, повышен при дефиците железа Может быть снижен при воспалительных процессах или потере белка |
|
Насыщение трансферрина |
Вычисляемый показатель, отношение уровня сывороточного железа к общей железосвязывающей способности сыворотки |
Понижено при воспалительных процессах, железоограниченном эритропоэзе, дефиците железа |
|
Растворимые рецепторы трансферрина |
Определение активности эритропоэза По сравнению с другими анализами не изменяются при других воспалительных процессах Ненадежный метод у пациентов с гемолитической анемией |
Повышаются при дефиците железа, даже при сопутствующем воспалении Обладает большей специфичностью при интерпретации совместно с ферритином |
|
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах или эквивалент ретикулоцитов |
Измерение количества гемоглобина внутри ретикулоцитов Первый маркер периферической крови, понижающийся при дефиците железа |
Быстро повышается при начале терапии железом Также понижено у пациентов с малой талассемией |
|
Гепсидин |
Повышен у людей с генетически подтвержденной стойкой железодефицитной анемией Может быть полезен при определении ответа на пероральный прием железа Доступность метода ограничена |
Снижен при дефиците железа Повышается при воспалительных процессах |
Дифференциальная диагностика
Таблица: дифференциальная диагностика микроцитарных анемий у детей
|
Диагноз |
История болезни |
Лабораторные данные |
Отличительные особенности |
|
Железодефицитная анемия |
Диета с низким содержанием железа Кровопотеря |
Повышенная ширина распределения эритроцитов по объему Низкий сывороточный ферритин |
Улучшение при пероральном приеме железа |
|
Малая альфа-талассемия |
Не соотносится с железодефицитной анемией Отягощенный семейный анамнез |
Показатели железа в норме Наличие гемоглобина Барта при неонатальном скрининге |
Минимальные или нулевые изменения при пероральном приеме железа |
|
Малая бета-талассемия |
Не соотносится с железодефицитной анемией Отягощенный семейный анамнез |
Показатели железа в норме Повышенный уровень гликированного гемоглобина |
Минимальные или нулевые изменения при пероральном приеме железа |
|
Анемия вследствие воспаления или хронического заболевания |
Текущее острое и/или хроническое заболевание Повреждение тканей Острый и/или хронический воспалительный процесс |
Средний объем эритроцитов может быть нормальный или сниженный Повышение сывороточного ферритина; трансферрин или общая железосвязывающая способность сыворотки могут быть понижены Низкое значение индекса растворимого рецептора трансферрина к ферритину |
При симптоматическом течении или тяжелой анемии может быть положительный эффект от перорального приема железа |
Лечение
При лечении детей с железодефицитной анемией необходимо выявление и коррекция этиологических факторов (например, изменение диеты, контроль кровопотери), а также заместительная терапия препаратами железа.
Детям младшего возраста назначают сульфат железа в стартовой дозировке 3 мг/кг элементарного железа, один раз в день. Подросткам назначают сульфат железа, содержащий 65 мг элементарного железа, однократно.
Дети с клинически стабильной тяжелой железодефицитной анемией (уровень гемоглобина
Все дети с железодефицитной анемией должны повторно посещать врача как минимум через 1 и 3 месяца от начала терапии железом. При легкой степени анемии (уровень гемоглобина ≥90 г/л) адекватный ответ на терапию — нормализация уровня гемоглобина через месяц. При умеренной (уровень гемоглобина ≥70 г/л, но
При хорошем ответе на терапию прием железа следует продолжать в той же дозировке в течение минимум трех месяцев. Если через три месяца лечения сывороточный ферритин
При персистирующей микроцитарной анемии или рекуррентной железодефицитной анемии следует:
- верифицировать диагноз;
- пересмотреть ранее принимаемую схему терапии железом;
- оценить эффективность или препятствия для приема терапии;
- провести переоценку этиологических факторов.
Внутривенное введение препаратов железа может быть рассмотрено у детей с неадекватным ответом на пероральную терапию железом или при нарушении всасывания железа, например, при хронических воспалительных заболеваниях.