Новые методы лечения
В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и ERS 2022 года по диагностике и лечению ЛАГ были представлены несколько методов лечения, нацеленных на три терапевтических пути — эндотелиновый путь, путь оксида азота (NO) — растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) — циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ).
«Однако с тех пор серьезные достижения расширили терапевтический арсенал, — отметил Ковач. — В 2024 году сотатерцепт, первый в своем классе ингибитор сигнального пути активина, был одобрен FDA и EMA для лечения ЛАГ. Потребовалось обновление рекомендаций».
В частности, этот слитый белок действует как ловушка лигандов рецептора активина типа IIA и напрямую изменяет передачу сигналов костного морфогенетического белка.
Воздействуя на четвертый терапевтический путь, сотатерцепт предлагает новую стратегию лечения с дополнительными преимуществами, продемонстрированными в базовых исследованиях, в том числе у пациентов, уже получающих оптимальную медикаментозную терапию.
Как насчет инвазивной оценки гемодинамики?
Кроме того, в недавних исследованиях оценивалась дополнительная ценность инвазивной оценки гемодинамики в инструментах стратификации риска для принятия терапевтических решений в ходе наблюдения за пациентами с ЛАГ.
Катетеризация правых отделов сердца остается золотым стандартом для оценки легочной гемодинамики и подтверждения диагноза ЛАГ.
«Однако ее роль в процессе наблюдения для выбора стратегии лечения остается менее четко определенной, — признал Ковач. — Таким образом, обзор литературы и разработка рекомендаций на основе принципов доказательной медицины могли бы помочь лучше определить ее использование при ведении пациентов».
Новые рекомендации разделены на четыре вопроса в формате PICO (пациент/популяция, вмешательство, сравнение и исход).
PICO 1: Следует ли пациентам с ЛАГ, которые в период наблюдения имеют риск от низкого до промежуточного, от промежуточного до высокого или высокий риск смертности и уже получают один или несколько специфических для ЛАГ препаратов, назначать ингибиторы сигнального пути активина (по сравнению с отсутствием лечения ингибиторами сигнального пути активина)?
Для ответа на этот вопрос были отобраны четыре рандомизированных контролируемых исследования — наиболее надежные исследования эффективности и безопасности сотатерцепта: PULSAR, STELLAR, ZENITH и HYPERION.
«Метаанализ этих четырех рандомизированных контролируемых исследований показал улучшение у пациентов с ЛАГ, получавших сотатерцепт», — сказал Ковач, ссылаясь на преимущества в отношении времени до клинического ухудшения, изменения уровня N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа, дистанции в тесте 6-минутной ходьбы и риска госпитализации. В результате сотатерцепт рекомендуется пациентам с ЛАГ, которые уже получают одну или несколько специфических для ЛАГ терапий и которые в период наблюдения имеют риск от низкого до промежуточного, от промежуточного до высокого или высокий риск смертности. Эта рекомендация подтверждается доказательствами высокой степени достоверности и является сильной.
PICO 2: Следует ли пациентам с ЛАГ, которые в период наблюдения имеют низкий риск смертности и уже получают один или несколько специфических для ЛАГ препаратов, назначать ингибиторы сигнального пути активина?
«Поскольку число пациентов с низким риском, включенных в клинические исследования, было намного меньше, — отметил Ковач, — рабочая группа не смогла дать рекомендацию по этому вопросу. Это не означает, что данное лечение не следует назначать или что его следует назначать рутинно. Решения о лечении таких пациентов должны приниматься в индивидуальном порядке после рассмотрения всех доступных клинических данных».
Поскольку риски и преимущества лечения сотатерцептом у пациентов с ЛАГ с низким риском смертности установлены менее четко, необходимо регулярное наблюдение в центрах, специализирующихся на ЛАГ.
«Сотатерцепт, вводимый подкожно каждые 3 недели, теперь классифицируется в обновленных рекомендациях 2026 года как препарат второй линии для пациентов с промежуточным или высоким риском, которые уже получают пероральную терапию и не достигли статуса низкого риска, — прокомментировал доктор медицины, пульмонолог Дэвид Монтани (David Montani) из Французского национального референс-центра по легочной гипертензии при больнице Бисетр (Ле-Кремлен-Бисетр, Франция). — Для пациентов с низким риском этот вопрос следует обсуждать в индивидуальном порядке».
Терапия первой линии в основном опирается на пероральные препараты, в частности ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа и антагонисты рецепторов эндотелина. Пациентам, у которых заболевание остается недостаточно контролируемым, сотатерцепт теперь может быть назначен в качестве терапии второй линии.
Если ответ остается недостаточным, несмотря на эти методы лечения, доступны другие варианты, в частности простациклины, вводимые путем непрерывной внутривенной или подкожной инфузии. А в случаях персистирующего заболевания возможным вариантом остается трансплантация легких. «Цель состоит в том, чтобы перевести как можно больше пациентов в статус низкого риска, который ассоциируется с более благоприятным прогнозом и более низкой смертностью», — продолжил Монтани.
PICO 3: Чтобы помочь в принятии решений о лечении, экспертная группа задалась вопросом: следует ли пациентам с ЛАГ, которые в период наблюдения имеют промежуточно-низкий, промежуточно-высокий или высокий риск смертности и уже получают одну или несколько специфических для ЛАГ терапий, проводить повторную катетеризацию правых отделов сердца по сравнению с отказом от повторной катетеризации?
Для выбора стратегии лечения рекомендации советуют проводить повторную катетеризацию правых отделов сердца пациентам с ЛАГ, которые уже получают одну или несколько специфических для ЛАГ терапий и которые в период наблюдения имеют риск от низкого до промежуточного, от промежуточного до высокого или высокий риск смертности, если эта процедура, вероятно, приведет к изменению тактики ведения. Рекомендация является условной и основана на доказательствах очень низкой степени достоверности.
PICO 4: Для выбора стратегии лечения следует ли пациентам с ЛАГ, которые в период наблюдения имеют низкий риск смертности и уже получают один или несколько специфических препаратов для лечения ЛАГ, проходить повторную оценку с помощью катетеризации правых отделов сердца?
Учитывая очень низкую достоверность доказательств, рабочая группа не дала никаких рекомендаций по этому вопросу. «Хотя частота осложнений при катетеризации правых отделов сердца в специализированных центрах очень низкая, баланс пользы и риска этой процедуры может быть менее благоприятным у пациентов с низким риском смертности», — отметил Монтани. Поэтому решение о проведении катетеризации правых отделов сердца должно приниматься совместно с пациентом и учитывать продолжительность статуса низкого риска, любые остаточные гемодинамические нарушения, выявленные при предыдущей катетеризации, причину ЛАГ и сопутствующие заболевания, предпочтения пациента, а также то, может ли лечение изменить течение заболевания и предотвратить прогрессирование, а не просто поддерживать текущую стабильность.