Переходы на жизненном пути
В своей жизни любая женщина сталкивается с целым рядом переходов. На одном из них, достаточно непростом — менопаузальном переходе — Екатерина Трошина акцентировала внимание коллег. По ее словам, старение — это нормальный биологический процесс. Возраст отпечатывается не только морщинами на коже, стареют и эндокринные железы. Для каждой из них — свой черед, свое время и своя история. Принципиально важно, чтобы это старение было здоровым и не наступало слишком рано.
Спикер напомнила слушателям основные дефиниции менопаузального перехода, визуализировав их слайдами. Менопаузальный переход характеризуется нарушением регулярности менструальных циклов, которые служат отражением вариабельности гормональной секреции и овуляторной функции. Этот период нередко начинается примерно в возрасте 45 лет. Возраст ее наступления может существенно повлиять на женское здоровье. Чем раньше женщина вступает в этот период, тем опаснее нарастающая череда рисков и, в первую очередь, метаболических проблем, кардиоваскулярных событий, минерального обмена и др. По словам Екатерины Трошиной, возраст наступления менопаузы связан с риском преждевременной смертности; эксперт также отметила, что у женщин с ожирением менопауза может наступать раньше.
Сегодня эксперты рассматривают ожирение как фенотип старения. Спикер подробно остановилась на участии эстрогенов в регуляции разных компартментов жировой ткани в периоды перименопаузы и постменопаузы, когда наблюдается снижение уровня циркулирующего эстрогена и связанного с этим висцерального отложения жира. Именно висцеральное ожирение — та опасность, которая подстерегает женщин в менопаузе. Эстрогены нужны практически для всех органов и систем. Например, очень чувствительный к этим гормонам орган — печень. Женщина, вступающая в менопаузу с ожирением, часто имеет и метаболически ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП).
По приведенным экспертом данным, до 30% российских женщин в возрасте менопаузального перехода — 45—54 года — имеют ожирение, втягивающее их в порочный круг проблем со здоровьем. Все эффекты висцерального ожирения как основного фактора развития инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых заболеваний начинают усиленно раскручивать маховик негативных событий, повышая риск сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и, конечно, гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, чей риск стремительно растет в зависимости от увеличения индекса массы тела (ИМТ). Трудностей прибавляет и то, что сам по себе менопаузальный переход может способствовать отложению жировой ткани.
Светофор на перекрестке
Задача врача — помочь женщине преодолеть сложности этого перехода и быстро, правильно сориентироваться в этой жизненной ситуации. Как отметила Екатерина Трошина, данные исследований свидетельствуют о том, что поддержкой женщины в этот период может стать менопаузальная гормональная терапия (МГТ). По словам эксперта, она может снижать риск отдельных метаболических нарушений и потенциально играть роль в профилактике абдоминального типа ожирения у женщин в постменопаузе. МГТ — не средство для лечения ожирения, но ее плейотропные эффекты могут иметь дополнительное значение.
Спикер обратила внимание на то, что врачу в рутинной практике чаще всего приходится делать индивидуальный подбор комбинированной МГТ, так как только около 3% женщин нуждаются в монотерапии эстрогенами (как правило, те, у кого нет матки). Подбирая комбинированную МГТ, включающую эстрогенный и гестагенный компоненты, специалисту следует учитывать многие моменты. Консенсусы последних лет, клинические рекомендации авторитетных экспертов их четко прописывают.
По словам эксперта, начало системной МГТ следует рассматривать у женщин в возрасте менее 60 лет и с длительностью постменопаузы менее десяти лет. Оптимальное время для старта МГТ — период перименопаузы и ранней постменопаузы. Как отметила докладчик, согласно обсуждавшемуся консенсусу, индекс массы тела в диапазоне 30—34,9 кг/м² сам по себе не является противопоказанием к назначению МГТ. При этом, по мнению эксперта, дополнительные метаболические эффекты МГТ могут иметь значение при выборе терапии.
Сегодня в контексте лечения ожирения часто говорят о препаратах-партнерах. МГТ в этом плане может быть хорошей опцией. Женщины с ожирением к началу перименопаузального перехода (45+) уже могут иметь нарушения липидного обмена, сахарный диабет, метаболически ассоциированную жировую болезнь печени, артериальную гипертензию, остеопенический синдром, и этот список можно продолжать. Однако в этой ситуации врач нередко сталкивается с инструкциями к ряду препаратов для МГТ. К примеру, острые и хронические заболевания печени, в том числе злокачественные опухоли, в настоящее время или в анамнезе до нормализации функциональных проб — противопоказание.
А как же МАЖБП, чьи риски распространенности очень существенны, что доказывает актуальность этой проблемы? По данным, приведенным Екатериной Трошиной, до 70% пациентов с этой патологией не имеют повышенных трансаминаз. Такую ситуацию эксперт назвала «золотым окном» для рассмотрения возможности МГТ при отсутствии противопоказаний и с учетом состояния печени.
По мнению Екатерины Трошиной, пероральные эстрогены, влияющие на печеночную продукцию глюкозы, чувствительность к инсулину и утилизацию глюкозы, могут быть предпочтительным вариантом у рассматриваемой категории женщин. По словам докладчика, положения междисциплинарного совета экспертов также поддерживают выбор пероральных форм МГТ у этой категории женщин. Спикер также подчеркнула, что, по ее мнению, для пациенток с сахарным диабетом 2-го типа пероральная МГТ может быть предпочтительнее.
Закончила свое выступление профессор Трошина словами Франсуазы Саган: «Есть определенный возраст, когда женщина должна быть красивой, чтобы ее любили. А затем наступает время, когда ей нужна любовь, чтобы быть красивой». Чтобы эта любовь (прежде всего к себе, а, следовательно, к своему здоровью) не угасла в сложном менопаузальном переходе, ей нужна профессиональная помощь врачей, среди которых, по мнению Екатерины Трошиной, наряду с гинекологом и терапевтом важную роль должен играть эндокринолог.