Обновленные клинические рекомендации, разработанные Американской академией неврологии (AAN) и Американским обществом по изучению головной боли (AHS), заменяют рекомендации, выпущенные в 2012 году, и охватывают фармакологическую профилактику как эпизодической, так и хронической мигрени у взрослых.
«С момента публикации предыдущих рекомендаций в 2012 году появилось множество новых методов лечения для профилактики мигрени, в частности, категория специфической CGRP-таргетной терапии. Включение этих новых методов лечения станет самым большим отличием от старых рекомендаций», — отметила автор руководства, доктор медицины Ребекка Берч (Rebecca Burch) во время брифинга для прессы.
Обновление объединяет данные о новых и уже зарекомендовавших себя методах лечения, чтобы помочь врачам выбирать между ними на основе эффективности, переносимости, долгосрочной безопасности и стоимости, сказала Берч, доцент кафедры неврологических наук в Медицинском колледже Ларнера при Университете Вермонта в Берлингтоне.
Ключевые положения статьи
- Обновленное руководство AAN/AHS добавляет CGRP-таргетную терапию для профилактики эпизодической и хронической мигрени у взрослых.
- Профилактику следует предлагать при ≥4 днях мигрени в месяц, ≥4 днях головной боли умеренной/тяжелой степени в месяц или при выраженном нарушении жизнедеятельности.
- Ни один профилактический препарат не имеет явного преимущества; выбор осуществляется путем совместного принятия решений с учетом эффективности, переносимости, безопасности, стоимости и пути введения.
- Испытание большинства профилактических препаратов длится 8-12 недель; для оценки ответа на онаботулотоксин А требуется 24 недели.
- Беременность: избегать вальпроата/топирамата; максимально использовать нефармакологические методы; нифедипин — препарат первой линии, если требуется медикаментозное лечение.
Руководство было одновременно опубликовано онлайн 31 августа в журналах Neurology и Headache.
Профилактическая терапия используется недостаточно
Руководство рекомендует сообщать всем пациентам с мигренью о наличии эффективных профилактических методов лечения. Профилактическую терапию следует предлагать тем, у кого наблюдается не менее 4 дней мигрени в месяц, не менее 4 дней головной боли умеренной или тяжелой степени в месяц или выраженное нарушение жизнедеятельности, связанное с мигренью.
Берч отметила, что профилактические препараты уменьшают количество дней с головной болью и связанную с мигренью нетрудоспособность, а также могут помочь предотвратить переход эпизодической мигрени в хроническую. Несмотря на эти преимущества, профилактическая терапия по-прежнему используется недостаточно.
«Одной из целей этого руководства было четко определить, кому показана профилактика, и на самом деле это гораздо больше людей, чем те, кто получает профилактическое лечение прямо сейчас», — сказала она.
В руководстве подчеркивается, что ни один профилактический препарат не продемонстрировал явного превосходства в эффективности, и что выбор лечения должен быть совместным решением, основанным на медицинском и психиатрическом анамнезе пациента, противопоказаниях, переносимости побочных эффектов и предпочтении пероральной или инъекционной терапии.
Пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний или противопоказаний, для которых приоритетом является эффективность, руководство рекомендует препараты с высокой или умеренной степенью достоверности доказательств.
При эпизодической мигрени рекомендуемые варианты включают атогепант; моноклональные антитела к CGRP эптинезумаб, эренумаб, фреманезумаб и галканезумаб; а также пропранолол, топирамат и вальпроат. Для хронической мигрени список аналогичен, но вместо пропранолола включен онаботулотоксин А.
Пациентам, которых особенно беспокоит переносимость, врачи должны предлагать атогепант или одно из моноклональных антител к CGRP, а также онаботулотоксин А при хронической мигрени.
Если потенциальный долгосрочный или неизвестный вред вызывает опасения, руководство рекомендует препараты с длительной историей клинического применения, включая пропранолол, топирамат и онаботулотоксин А, в зависимости от типа мигрени. Стоимость и страховое покрытие также должны учитываться при выборе лечения.
Руководство также предлагает более конкретные указания относительно того, как долго следует продолжать пробное лечение перед оценкой его эффективности. Для большинства профилактических препаратов врачам следует подождать 8-12 недель приема в рекомендуемой переносимой дозе, прежде чем оценивать эффективность.
Для онаботулотоксина А рекомендуемый период испытания дольше: врачам следует подождать 24 недели приема в рекомендуемой дозе перед оценкой эффективности. Если ответ остается субоптимальным через 12-24 недели и доступны альтернативы, врачи и пациенты должны обсудить смену лечения.
Головная боль при беременности — в центре внимания
Берч сказала, что не ожидает, что многие рекомендации удивят специалистов по головной боли, хотя раздел о беременности может привлечь особое внимание, поскольку он затрагивает область, «которую специалисты в области неврологии и медицины головной боли очень активно обсуждают в последнее время».
Пациенткам с детородным потенциалом, нуждающимся в профилактической терапии, руководство рекомендует проводить консультирование относительно потенциальных рисков для плода в случае незапланированной беременности.
По возможности следует избегать препаратов с известным тератогенным действием, включая дивальпроэкс натрия и топирамат.
Пациенткам, которые беременны или планируют беременность, руководство рекомендует максимально использовать нефармакологические подходы, включая поведенческие вмешательства, иглоукалывание, физические упражнения и устранение триггеров.
Если во время беременности необходимо медикаментозное профилактическое лечение, врачи могут предложить нифедипин — блокатор кальциевых каналов, используемый для лечения гипертензии. Американская коллегия акушеров и гинекологов считает его препаратом первой линии для профилактики головной боли при беременности.
Если это неэффективно или невозможно, можно рассмотреть метопролол или пропранолол после взвешивания рисков для плода и потенциальной пользы.
При хронической мигрени также можно рассмотреть онаботулотоксин А, хотя данные об исходах беременности крайне ограничены.
Помимо беременности, в руководстве также рассматривается, как сопутствующие заболевания могут влиять на выбор профилактического лечения. Врачам рекомендуется оценивать, может ли один препарат обоснованно лечить как мигрень, так и сопутствующее заболевание.
Например, амитриптилин следует предлагать пациентам с мигренью и фибромиалгией, в то время как топирамат следует предлагать, когда рассматривается пероральный профилактический препарат у пациентов с повышенным ИМТ.
Руководство также рекомендует профилактическое лечение пациентам с избыточным применением лекарственных препаратов или абузусной головной болью, отдавая предпочтение препаратам с доказанной эффективностью в этой популяции, включая моноклональные антитела к CGRP, атогепант, онаботулотоксин А и топирамат.
Берч отметила, что более широкая цель состоит в том, чтобы облегчить врачам и пациентам навигацию в условиях все более сложного ландшафта профилактического лечения.
«Я надеюсь, что это руководство поможет врачам чувствовать себя более уверенно при назначении профилактического лечения людям с мигренью».